1945-1990 : maisons médicales, semailles et germination

Les maisons médicales voient le jour dans le giron des mouvements militants et progressistes des années 1960. En quête d’une société plus juste et plus solidaire, elles entendent mettre en œuvre une manière alternative de pratiquer les soins de santé, sous le signe de la proximité et de l’accessibilité. Superstructure de la société comme le juridique, le scolaire, le culturel ou le religieux, le sanitaire pourrait-il contribuer à son évolution ou peut-être même accompagner un changement radical ? Hypothèse nouvelle, initiatives expérimentales, c’étaient là nos prémisses et nos fondements. Aujourd’hui c’est l’heure du bilan : il est plus que positif.

Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, un vent de pacifisme et de solidarité souffle. Bâti en 1944, le système de sécurité sociale belge, comme d’autres, instaure une assurance obligatoire pour tous les salariés. Il couvre progressivement les principaux risques (chômage, vieillesse, maladie-invalidité), accorde des allocations familiales et octroie des congés payés. Au même moment, dans d’autres domaines, comme la culture ou l’enseignement, les grands piliers de l’action publique se développent parallèlement. Pourtant, en dépit de quelques expériences menées dans quelques structures hospitalières populaires (comme les hôpitaux des mutualités socialistes du Borinage), l’univers de la santé des années 1960 reste dominé par un puissant courant de médecins conservateurs. En avril 1964, la Belgique connaît son premier conflit social dans le secteur des soins de santé. Une première mondiale. La grande majorité des médecins belges part en guerre contre la « loi Leburton » qui fixe les honoraires des médecins (selon leur statut, conventionné ou non) et les remboursements aux patients, et qui instaure un carnet de santé individuel.

Pour le porte-parole du mouvement de contestation, le Dr André Wynen, président des Chambres syndicales des médecins nouvellement créées, la loi va à l’encontre de la liberté des médecins dans leur pratique des soins de santé, une liberté qu’il souhaite totale. Le conflit perdure durant trois semaines et est suivi par l’écrasante majorité des 10 000 médecins belges du moment. Il finit par s’envenimer et les médecins grévistes entament un exode à l’étranger pour éviter une réquisition du gouvernement. C’est l’« opération valise ». Les accords dits de la Saint-Jean, conclus grâce à la médiation des recteurs des universités, clôturent la grève et se soldent par une victoire des médecins grévistes. Prenant rapidement le contrepied de ce mouvement virulent, un groupe de médecins hospitaliers progressistes met sur pied le Groupe d’étude pour une réforme de la médecine (Germ). Parmi les personnalités phare de ce groupe, il y a notamment Willy Peers, médecin gynécologue, défenseur de la « médecine sociale » mais aussi de la « parenté contrôlée » : il fonde en 1970 la Société belge pour la légalisation de l’avortement, est dénoncé en 1973 et incarcéré pour pratique illégale de l’avortement. Avec lui et de manière complémentaire, d’autres travailleurs de santé (médecins, infirmières, sociologues…), Henri Cleempoel et des chercheurs enseignants en santé publique, comme Pierre Mercenier et Harrie Van Baelen, mènent des réflexions critiques sur le système de santé belge et proposent des théories, des modèles, des fonctionnements alternatifs pour une meilleure qualité des soins.

L’ambition du Germ ? Concevoir et défendre une politique de santé centrée sur les besoins de la population plutôt que sur les exigences des médecins[2. Pour plus de détails sur le Germ, voir Th. Poucet et M. Van Dormael, «1964-1990 : le Germ, pour un système de santé solidaire» en ouverture de ce dossier.]

Ailleurs dans le monde, à l’heure des mouvements de décolonisation, on souligne le besoin de mettre sur pied des systèmes de soins de santé primaires efficients et accessibles. Mais ceux-ci doivent-ils être réservés aux pays moins avancés ? Les théoriciens du Germ pointent le bien-fondé d’instaurer, en Belgique également, un échelonnement des soins, autrement dit un système pyramidal de passage de la médecine de quartier vers la médecine spécialisée puis l’hôpital. C’est également à cette époque que sont définis les quatre critères de qualité qui charpenteront toute l’action des maisons médicales : la globalité, l’intégration, la continuité et l’accessibilité. Ces critères sont réellement le fil rouge commun à toutes les maisons médicales, malgré les différences dans leur concrétisation et leur mise en œuvre.

Et donc les maisons médicales furent

De manière simultanée, mais sans qu’il y ait de rapprochement véritablement structuré entre les deux mouvements, les premières maisons médicales voient le jour : Le Vieux Chemin d’Ère à Tournai (1972), Norman Béthune[3. Norman Béthune (1890-1939) est un médecin canadien qui, durant la Guerre civile espagnole, s’est engagé du côté républicain. Par après, il est parti en Chine et a rejoint l’armée de Mao Zedong.] à Molenbeek (1972), Bautista van Schouwen[4. Le médecin Bautista van Schouwen (1943-1973) est l’un des fondateurs du Mouvement de la gauche révolutionnaire (MIR) au Chili. Il sera assassiné après le coup d’État de Pinochet à Seraing (1974).] De leur propre gré, des médecins généralistes, des kinésithérapeutes, des infirmiers, des travailleurs sociaux, des psychologues, des accueillants se rassemblent, nageant à contrecourant d’un monde de la santé où l’hyperspécialisation, la hiérarchisation professionnelle et, bientôt,les nouvelles technologies dont celles de l’information sont de plus en plus prégnantes, d’un monde où le médecin demeure tout-puissant. La dimension humaine, la proximité et l’accessibilité aux soins de première ligne sont au centre de l’attention de ces nouvelles structures.

Mais les maisons médicales ne sont pas les seules à émerger pour contester le paysage établi des soins de santé et, plus largement, le modèle de société de consommation qui s’impose partout. À ce moment, c’est toute la première ligne qui est en ébullition. Les centres de santé mentale se créent dans la vague de l’antipsychiatrie : les « fous » ont désormais leur place dans la cité, on prône la désinstitutionnalisation et la nécessité d’un virage ambulatoire (qui consiste à écourter voire éviter les séjours en milieu hospitalier au profit d’un suivi des personnes dans leur milieu de vie). Les centres d’aide aux usagers de drogues se structurent afin de prendre en charge ce public, perçu non plus comme des délinquants mais davantage comme des patients. De leur côté, les plannings familiaux prennent leur essor autour des luttes pour le droit à la contraception puis à l’avortement. Tous ces groupes se constituent sur une base militante. Ils se connaissent et travaillent en synergie.

Les maisons médicales sont un pivot dans ce foisonnement d’initiatives. Le travail à domicile y prend une place prépondérante, on y opte pour la démédicalisation, des avortements y sont pratiqués en soirée après les consultations… Leurs équipes pluridisciplinaires et non hiérarchisées suivent les patients, hommes et femmes, « du berceau au tombeau », et prennent en charge les problèmes somatiques, psychologiques, sociaux ou encore gynécologiques, bref tout… sauf quand l’hôpital s’impose. Au-delà de leur engagement dans un modèle alternatif de soins de santé, les maisons médicales décident d’appliquer à leur activité, mais aussi à leur mode de fonctionnement et de gestion, les principes qu’elles souhaitent voir mettre en œuvre dans la société dans son ensemble. Plusieurs orientations politiques et philosophiques traversent le mouvement : trotskysme, marxisme-léninisme, anarchie, hédonisme, etc. Les discussions vont bon train. Le fonctionnement quotidien en autogestion se présente comme une troisième voie entre un centralisme à la soviétique ou à la chinoise et des options libertaires qui font la part belle au « tout au local » et à l’individu. Cette troisième voie, qu’on pourrait qualifier de « libertaire structurée », consiste à partir de la base et des besoins locaux, tout en développant des collaborations afin d’éviter les trous et les redondances. Les maisons médicales sont en délibération permanente avec l’environnement dans lequel elles sont implantées, avec le citoyen.

L’un des combats dans lequel les professionnels de la santé des maisons médicales n’auront de cesse de s’engager avec ardeur est celui des sans-papiers. Après le premier choc pétrolier, la Belgique ferme ses frontières à l’immigration économique. Le 1er août 1974, une décision du gouvernement limite les nouvelles entrées aux migrants porteurs de qualifications non disponibles dans le pays. Cette décision s’accompagne d’une première opération de régularisation des étrangers séjournant en situation irrégulière. Au début de l’année 1975, environ 8000 personnes bénéficient de cette mesure et se voient délivrer un titre de séjour. L’hôpital Molière de Forest-Bruxelles, en collaboration avec certaines maisons médicales et de nombreux étudiants, s’emploie à délivrer aux « clandestins », comme on les nomme alors, les documents médicaux nécessaires à leur régularisation (des certificats de non-contagion pour la syphilis et la tuberculose). L’amélioration du sort des personnes en séjour précaire demeurera une préoccupation constante au sein des maisons médicales. Beaucoup de soignants soutiennent ces populations précarisées, par exemple par des visites en centres fermés ou par le suivi médical des grèves de la faim des demandeurs d’asile.

La santé devient globale

En 1978, la déclaration d’Alma Ata est adoptée à l’issue de la Conférence internationale sur les soins de
santé primaires. Proposée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et ratifiée par de nombreux États, elle confirme et met en lumière l’importance d’une approche globale de la santé, réaffirme le droit à la santé pour tous et identifie les soins de santé primaires comme la clef de la réduction des inégalités en matière de santé dans le monde. Un an plus tard, la « stratégie mondiale de la santé pour tous d’ici l’an 2000 » est lancée par l’OMS. Ce texte expose les grandes lignes de l’action à mener aux niveaux politique et opérationnel, tant sur le plan national qu’international, dans le secteur de la santé, mais aussi dans d’autres secteurs économiques et sociaux, pour instaurer la santé pour tous d’ici l’an 2000 (un texte dont, soit dit en passant, aucun des objectifs chiffrés n’a été atteint). Ces deux documents serviront de base à la Charte d’Ottawa, signée lors de la première conférence internationale pour la promotion de la santé en 1986.

Cette conférence plaide en faveur du développement de stratégies de promotion de la santé. La conception de la santé prend une autre couleur : désormais, la santé est perçue « comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; c’est un concept positif mettant l’accent sur les ressources sociales et personnelles et sur les capacités physiques. La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l’adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition est le bien-être complet de l’individu. »

L’appel des 300

Fin 1979, deuxième grève des médecins : encore une fois, le Dr Wynen et les Chambres syndicales mènent la fronde, avec le soutien de l’Ordre des médecins, et s’opposent à des mesures qui ambitionnent de limiter les prérogatives et le pouvoir décisionnel du corps médical. Mais cette fois, les médecins progressistes du pays organisent concrètement la résistance. Parmi eux, les militants de Médecine pour le peuple (MPLP)[5. Voir S. Merckx, « Médecine pour le Peuple » dans ce dossier.] et les médecins de nombreuses maisons médicales. À nouveau, le conflit est très violent.

À la maison médicale de Forest, en collaboration avec les organisations syndicales, quinze lignes téléphoniques sont installées pour « dispatcher » les appels des patients. Des permanences de garde sont organisées dans certains hôpitaux de quartier et les cas les plus sérieux sont acheminés vers l’hôpital militaire. À la suite de cette grève, 300 praticiens décident de ne plus payer leur cotisation à l’Ordre des médecins, manifestant leur opposition avec le soutien inconditionnel de l’Ordre à la grève. C’est « l’Appel des 300 ». La grève des médecins sera condamnée par le gouvernement, par la voix du ministre CVP de la Prévoyance sociale Luc Dhoore. Mais, quelques années plus tard, les 300 médecins seront quand même condamnés à acquitter les intérêts de retard pour toutes les cotisations non payées à l’Ordre. Notons incidemment que l’organisation mise en place pour contrecarrer l’absence des médecins grévistes (dont certains avaient d’ailleurs, comme en 1964, quitté le pays dans une nouvelle « opération valises ») s’est révélée fort efficace et a réussi à limiter les inconvénients de la grève pour la population : tous les malades ont été soignés, parfois seulement avec un peu de retard. Cet échec relatif de la grève de 1980 est sans doute une des explications de la férocité prolongée de nombreux médecins « libéraux » à l’égard de ceux des maisons médicales : interdiction de participer au rôle de garde, médisances systématiques, etc.

Alors que les Chambres syndicales, alias l’Absym (Association belge des syndicats médicaux), étaient nées de la première grève, cette fois c’est la Fédération des maisons médicales qui émerge. Une grande assemblée générale fondatrice se réunit peu après la fin de la grève. Des affinités se créent entre les maisons médicales et le Germ, consacrant une alliance entre théorie et pratique. Main dans la main, les uns et les autres réalisent un bilan des pratiques des maisons médicales, bilan auquel sera consacré un des Cahiers du Germ[6. M. Van Dormael, « Le centre de santé intégré et les maisons médicales. Jalons pour les soins de santé primaires », Cahier du Germ n° 152, décembre 1981. À télécharger sur www.maisonmedicale.org/le-centre-de-sante.html.] Ce texte important « actualise, précise et nuance notre conception du “modèle” (le centre de santé intégré) et notre compréhension de ses implications, à la lumière d’une observation minutieuse et prolongée de plusieurs de ces maisons médicales ». Il redéfinit les quatre critères de qualité des soins de santé primaires : la globalité, l’intégration, la continuité et l’accessibilité.

• La globalité consiste à envisager tous les aspects des problèmes présentés par les patients, qu’ils soient physiologiques, organiques, familiaux, sociaux, psychologiques, économiques ou culturels. Elle articule donc la santé physique à ses déterminants et à ses conséquences mentales et sociales. Elle est nécessaire tant pour faire un diagnostic correct du problème que pour y répondre adéquatement.
• L’intégration articule le curatif et le préventif. Elle peut se traduire de deux manières : la coexistence dans le même service d’activités curatives, préventives, d’éducation à la santé, de revalidation, et/ou la coordination entre plusieurs services. Elle se traduit, à la fois, au niveau individuel, notamment par la prise en compte des aspects préventifs à partir des opportunités offertes par les contacts curatifs, et au niveau collectif, au travers de stratégies de santé publique.
• La continuité implique que toutes les informations pertinentes nécessaires soient disponibles au moment adéquat par les dispensateurs appelés à soigner l’individu, tant au niveau des soins de base qu’au niveau spécialisé. La responsabilité de la continuité relève essentiellement de l’échelon primaire et du patient lui-même. Elle permet de prendre, à chaque étape du processus de soins, les bonnes décisions aux bons moments.
• L’accessibilité fait référence à la possibilité pour un patient de recevoir les soins à un coût (accessibilité financière), à un endroit (accessibilité géographique), à un moment et dans des conditions (acceptabilité) raisonnables : il faut donc aller plus loin qu’une simple réponse à la demande pour étudier les obstacles qui peuvent la freiner ainsi que la manière de les lever.

Le Cahier rappelle aussi les fonctions du centre de santé intégré : curatives (premier contact, fonction de synthèse, accompagnement), préventives et de promotion de la santé (surveillance des individus « à risques », dépistages, vaccination, hygiène du milieu de vie et hygiène individuelle). Il mentionne enfin les obstacles à la réalisation d’un centre de santé intégré : les incohérences du système de soins de santé (absence de planification, morcellement des soins, manque de coordination entre les services), le paiement à l’acte, le type de formation des travailleurs de la santé (la formation, tant théorique que pratique, se déroule le plus souvent dans des milieux spécialisés du deuxième voire du troisième échelon, et les spécialistes qui forment les futurs travailleurs de santé le font dans une optique de spécialiste), les obstacles d’ordre socio-culturel (par exemple, la soumission des usagers face à la médecine, la foi démesurée dans la science et la technique médicales ainsi que dans un médecin omniscient, la dévalorisation de la médecine générale aux yeux du public et parmi les personnels de santé…). Les obstacles sont donc nombreux. Chacun fera l’objet d’analyses et de propositions concrètes pour les transcender.

Installée initialement de manière spartiate dans le grenier de la maison médicale de Forest, la Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophones (FMMCSF) inscrit dès le départ, dans ses principes fondateurs, son projet d’organisation des soins de santé, basé sur des soins de première ligne, globaux, continus, intégrés et caractérisés par une accessibilité maximale. Une des prochaines étapes prioritaires à franchir ? La reconnaissance d’un système de financement forfaitaire.

Le forfait : nouveau modèle de financement

Le financement des soins de santé au forfait avait été explicitement prévu dans la loi de 1963 régissant le fonctionnement de l’Inami (Institut national d’assurance contre la maladie et l’invalidité). Si certaines expériences avaient été menées au niveau des soins spécialisés (dans des hôpitaux des mutualités socialistes et dans certaines institutions prenant en charge des problèmes de santé spécifiques, comme le centre William Lennox pour l’épilepsie à Ottignies), le paiement au forfait n’avait jamais été appliqué au niveau des soins primaires. Le financement de la première ligne de soins avait jusqu’alors toujours été conçu sur la base d’un paiement à la prestation, « à l’acte ».

Or celui-ci est potentiellement associé à une surconsommation, à une approche ponctuelle essentiellement curative, à un manque de continuité, c’est-à-dire à des risques qui seraient a priori moindres avec un paiement forfaitaire. Le forfait est un mode de financement calculé à la capitation, c’est-à-dire au nombre de personnes inscrites dans la structure. Les mutuelles versent à la maison médicale une somme fixe par personne inscrite, une somme qui comprend les prestations du médecin généraliste, du kinésithérapeute et de l’infirmière. Cette somme est calculée sur la base d’une moyenne pondérée des dépenses annuelles par personne. En 1985, après un temps de conceptualisation et de négociation avec les pouvoirs publics, trois maisons médicales se lancent dans le système du forfait. L’environnement n’est pas favorable (l’Absym est majoritaire dans les instances médicales de l’Inami, où l’on ne trouve pas encore de « commission forfait ») et cependant le système, avec le temps, fait ses preuves. Il permet une meilleure accessibilité financière pour les patients et il renforce la solidarité entre bien-portants et malades. Il atténue la surproduction d’actes médicaux et il favorise le développement d’un travail pluridisciplinaire de même que l’intégration des soins
curatifs, préventifs et de la promotion de la santé. Un rapport[7. L. Annemans, J.-P. Closon, M.-C. Closon, I. Heymans, R. Lagasse, E. Mendes da Costa, e.a., « Comparaison du coût et de la qualité de deux systèmes de financement des soins de première ligne en Belgique », Health Services Research (HSR), Bruxelles, Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE), 2008, KCE Reports 85B (D/2008/10.273/50).] du Centre d’expertise fédéral KCE conclut que « dans la cohorte au forfait (par rapport à celle à l’acte), de meilleurs choix sont posés en matière de prescription d’antibiotiques sur base des recommandations en matière d’antibiothérapie ; de même, les indicateurs explorant les activités de prévention objectivent une meilleure qualité dans la cohorte suivie au forfait (dépistage du cancer du sein, vaccination contre la grippe).

Une fois le modèle mis en place, il reste à le diffuser. Des médecins généralistes de maisons médicales font leur entrée dans le corps professoral des trois universités francophones (UCL, ULB et ULg) et participent ainsi à la légitimation d’une manière désormais reconnue de pratiquer et de financer les soins de santé. Un service d’études est créé au sein de la Fédération des maisons médicales pour initier desrecherches de terrain et développer des outils d’évaluation des soins et des pratiques. La Fédération crée aussi un service de promotion de la santé, un service d’éducation permanente, un autre pour élaborer un « dossier santé informatisé structuré » (qui constituera ultérieurement la base de tout le processus de labellisation des logiciels médicaux en Belgique), un autre pour aider au lancement de nouvelles maisons médicales, un autre centré sur le financement des soins, un comité d’éthique, un bureau politique, etc. Avec le temps, de nouveaux concepts, de nouvelles méthodologies, de nouvelles stratégies sont étudiées et développées. On passe de la pluri- à l’inter- puis à la transdisciplinarité : il ne s’agit plus de la simple coexistence ou de la superposition de secteurs professionnels et de disciplines distincts et séparés, mais bien de leur collaboration, de leur synergie et même de leur pénétration réciproque, pour construire un savoir global. On prend en compte, avec une volonté d’intervention, les inégalités sociales de santé et leurs déterminants médicaux et non médicaux. On met en œuvre la santé communautaire (le modèle community-oriented primary care[8. J. Abramson, S. Kark, E. Connor, F. Mullan (ed), Community Oriented Primary Care: New Directions for Health Services Delivery, Institute of Medicine, US Division of Health Care Services, Washington (DC),National Academies Press, 1983.] ou COPC). On pose les fondements du travail en groupe et de la gouvernance institutionnelle, on instaure la participation active des patients et des citoyens à leur santé et aux politiques de santé, on applique l’evidence-based medicine[9. D. Sackett, W. Rosenberg, J. A. Muir Gray, “Evidence based Medicine: what it is and what it isn’t”, British Medical Journal, 1996, n° 312, p. 71.] (« médecine basée sur les preuves ») en y associant les éléments subjectifs et psychosociaux concomitants, on met en place une organisation spécifique des soins pour les patients les plus précaires, et bien d’autres choses encore.

Le succès au rendez-vous

Le succès de toutes ces idées, au départ fortement minoritaires et même largement combattues par un corps médical et des institutions agrippées à un modèle de médecine statique – fait de savoirs objectifs, de privilèges établis et d’ignorance de tout ce qui constitue le psychosocial et le politique –, a été au rendez-vous. Aujourd’hui, la grande majorité des étudiants en médecine recherchent des stages en maison médicale ; les jeunes médecins veulent généralement s’associer à une maison médicale existante voire en créer une nouvelle. En 1972, il y en avait trois, pour quelques 6000 patients. Le nombre de 150 a été dépassé en 2015, avec plus de 350 000 patients pris en charge. « Le bœuf est lent, mais la terre est patiente.[10. Proverbe cambodgien.] »

(Image de la vignette et dans l’article sous CC BY-ND 2.0 ; photographie d’une consultation médicale avec le Docteur Lecler à la maison médicale d’Aubergenville, prise en juillet 2020 par le Département des Yvelines.)